Situaciones problemáticas

 Trabajo Practico Nº3

Situación Problema N°1: Rafael, 65 años, tabaquista, hipertenso, sobrepeso

Alumnos implicados: 

BUSTAMANTE SONIA BETTIANA

Corrales Vanina Vanina Marisol

Preguntas y respuestas:

1. Mencione 2 diagnósticos diferenciales. Justifique.

Los principales diagnósticos diferenciales para el cuadro de Rafael son:

✅ Neumonía Adquirida en la Comunidad (NAC): Presenta fiebre (>38 °C), tos productiva, dolor pleurítico, disnea, hipoxemia, hallazgos de consolidación en el examen físico (crepitantes, matidez) y un infiltrado en radiografía de tórax. Todo esto, sumado a su edad y comorbilidades, lo sitúan en un grupo de riesgo para NAC grave, que es el diagnóstico más probable.

✅ Tuberculosis Pulmonar: Aunque suele presentarse con tos más prolongada (>15 días), pérdida de peso y sudoración nocturna, puede simular un cuadro agudo. Dado que Rafael es mayor, tabaquista crónico y probablemente con EPOC (tórax en tonel), tiene mayor riesgo de tuberculosis, que también puede generar infiltrados pulmonares y consolidación.

2. ¿Estarías de acuerdo en comenzar tratamiento empírico, o necesitas estudios complementarios?

Sí, estaría de acuerdo en iniciar tratamiento antibiótico empírico de inmediato, ya que presenta signos de gravedad: disnea severa, hipoxemia (89%), fiebre y comorbilidades que lo ubican en grupo de alto riesgo. No obstante, es fundamental realizar estudios complementarios para identificar el agente causal:

Hemocultivos.

Cultivo y tinción de Gram de esputo.

Pruebas rápidas de antígeno urinario (Streptococcus pneumoniae, Legionella pneumophila).

Radiografía de tórax (ya realizada).

Baciloscopía y pruebas moleculares rápidas para descartar tuberculosis.

Hemograma, urea, glucemia para estratificación de riesgo y seguimiento.

3. ¿Cuáles son los microorganismos más frecuentes según los diagnósticos que te planteaste?

✔ Para Neumonía Adquirida en la Comunidad:

Streptococcus pneumoniae (más frecuente, especialmente en >65 años).

Haemophilus influenzae (común en pacientes con EPOC o fumadores).

Moraxella catarrhalis.

Legionella pneumophila (casos graves).

Virus respiratorios: Influenza, VSR, Adenovirus.

Staphylococcus aureus y Pseudomonas aeruginosa (en NAC grave o con comorbilidades).

✔ Para Tuberculosis Pulmonar:

Mycobacterium tuberculosis (principal agente causal).

Situacion problemática N°2

Alumnos implicados: 

Eduardo Ernesto Cuneo 

Leandro Miguel Diloff

Preguntas: 

1. Con estos signos y síntomas ¿En qué patología sospecha? Justifique.

2. ¿Cuáles son los microorganismos más frecuentes que pueden llevar a esta patología?

3. ¿qué Análisis le solicitarías para tener certeza diagnostica? ¿Necesitas estudios complementarios? 

Desarrollo 

1) Basado en los signos y síntomas presentados por Ernesto y considerando su contexto, las patologías en las que se sospecha con mayor fuerza, en orden de prioridad, son:

Paracoccidioidomicosis (PCM)

Tuberculosis Pulmonar (TB)

Neumonitis por Hipersensibilidad (Pulmón del Granjero)

Bronquiectasias

A continuación, la justificación para cada una:

1. Paracoccidioidomicosis (PCM)

Justificación:

Epidemiología y Perfil del Paciente: Ernesto, de 40 años, vive en el interior del Chaco y es peón de campo. La paracoccidioidomicosis es una micosis sistémica endémica en el noreste argentino, incluyendo la provincia del Chaco. Afecta predominantemente a varones adultos (relación 9:1) y, significativamente, el 70% de los casos se presentan en trabajadores rurales. Ernesto encaja perfectamente en este perfil epidemiológico.

Cuadro Clínico Compatible:

Tos crónica (3 meses): Es un síntoma común en la PCM pulmonar.

"Catarro" amarillento y espeso: La expectoración mucopurulenta es frecuente.

Dolor de pecho con la tos: Puede ser un síntoma de afectación pulmonar.

Sudoración profusa nocturna: Aunque no refiere fiebre, la sudoración nocturna es un síntoma sistémico que puede presentarse en la forma crónica de la enfermedad.

Afectación pulmonar: La forma pulmonar es la presentación primaria más común.

Examen Físico Sugerente: El murmullo vesicular atenuado en el lóbulo superior izquierdo y la disminución de la expansión en vértices son hallazgos compatibles con consolidación, fibrosis o infiltración pulmonar, que pueden ser causados por la PCM.

2. Tuberculosis Pulmonar (TB)

Justificación:

Epidemiología Relevante: La tuberculosis sigue siendo un problema de salud pública en Argentina, con tasas de notificación en aumento. Aunque no se obtuvieron datos específicos de prevalencia para el Chaco en la investigación actual, la mortalidad por TB en la provincia es significativa, lo que indica su presencia y relevancia. Ernesto, como trabajador rural en una zona vulnerable, es parte de una población con mayor riesgo.

Cuadro Clínico Altamente Compatible:

Tos crónica (3 meses) con expectoración: Síntoma cardinal de TB pulmonar.

Sudoración profusa nocturna: Un síntoma sistémico clásico de TB.

Dolor de pecho: Puede ocurrir debido a la inflamación pleural o la afectación pulmonar extensa.

Pérdida de peso/preocupación por el trabajo: Aunque no se menciona pérdida de peso, la preocupación por su capacidad para trabajar y sostener a su familia sugiere un impacto en su estado general, que es común en la TB.

Examen Físico Sugerente: El murmullo vesicular atenuado y la disminución de la expansión en vértices son hallazgos típicos de la TB pulmonar, que a menudo afecta los lóbulos superiores.

Factores de Riesgo: Aunque Ernesto no fuma ni consume alcohol, su condición de peón de campo y la posible exposición a condiciones de hacinamiento o desnutrición (no especificadas, pero comunes en poblaciones rurales vulnerables) podrían aumentar su riesgo.

3. Neumonitis por Hipersensibilidad (Pulmón del Granjero)

Justificación:

Exposición Ocupacional Directa: Ernesto es peón de campo, lo que lo expone directamente a una variedad de antígenos orgánicos, incluyendo esporas de hongos termofílicos (como Saccharopolyspora rectivirgula y Thermoactinomyces vulgaris) presentes en heno mohoso, granos, polvo orgánico y estiércol seco. Esta exposición es la causa principal del "Pulmón del Granjero".

Cuadro Clínico Compatible con Forma Crónica/Subaguda:

Tos crónica: Un síntoma común en las formas subagudas y crónicas.

Dolor de pecho: Puede presentarse.

Sudoración nocturna, fatiga: Síntomas sistémicos que pueden acompañar a la enfermedad.

Ausencia de fiebre: La forma crónica puede no presentar fiebre.

Examen Físico Sugerente: El murmullo vesicular atenuado y la disminución de la expansión en vértices pueden ser indicativos de fibrosis intersticial o infiltrados, hallazgos en la neumonitis por hipersensibilidad crónica.

4. Bronquiectasias

Justificación:

Síntomas Clásicos: La tos crónica productiva con "catarro" amarillento y espeso es el síntoma cardinal de las bronquiectasias.

Dolor de pecho: Puede asociarse a las exacerbaciones o a la inflamación crónica.

Antecedente de Infecciones: Aunque Ernesto niega patología pulmonar previa, las bronquiectasias a menudo son una secuela de infecciones respiratorias pasadas (como TB, infecciones virales severas en la infancia) o de otras condiciones subyacentes que pueden no haber sido diagnosticadas.

Hallazgos en el Examen Físico: El murmullo vesicular atenuado puede estar presente en áreas con bronquiectasias significativas y acumulación de secreciones.

2) Microorganismos más frecuentes asociados a las patologías sospechadas

Basándonos en las patologías que más fuertemente sospechamos en el caso de Ernesto, los microorganismos más frecuentemente implicados son:

1. Paracoccidioidomicosis (PCM)

Agente Causal: El único microorganismo causante de la paracoccidioidomicosis es el hongo dimórfico Paracoccidioides brasiliensis (o su especie hermana Paracoccidioides lutzii, menos frecuente). Se encuentra en el suelo de zonas endémicas, especialmente en ambientes húmedos y templados de América Latina.

2. Tuberculosis Pulmonar (TB)

Agente Causal: La inmensa mayoría de los casos de tuberculosis son causados por la bacteria Mycobacterium tuberculosis. Es una bacteria de crecimiento lento que se transmite por vía aérea cuando una persona con TB pulmonar activa tose, estornuda o habla.

3. Neumonitis por Hipersensibilidad (Pulmón del Granjero)

En el caso específico del "pulmón del granjero," una forma de neumonitis por hipersensibilidad, los microorganismos más frecuentes son bacterias termofílicas y hongos que crecen en materiales orgánicos húmedos, especialmente heno mohoso o grano almacenado. Los principales son:

Saccharopolyspora rectivirgula (anteriormente Micropolyspora faeni)

Thermoactinomyces vulgaris

Otros Thermoactinomyces y Penicillium (hongos) también pueden estar implicados.

4. Bronquiectasias

Las bronquiectasias son una dilatación anormal y permanente de los bronquios, que a menudo resulta de infecciones pulmonares recurrentes o severas. Si bien no son causadas por un único microorganismo, las infecciones crónicas asociadas a su progresión o exacerbación incluyen una variedad de bacterias:

Haemophilus influenzae

Pseudomonas aeruginosa (especialmente en casos más graves o avanzados)

Streptococcus pneumoniae

Moraxella catarrhalis

Staphylococcus aureus

Es importante destacar que la Mycobacterium tuberculosis también puede ser una causa de bronquiectasias, ya que las infecciones tuberculosas pulmonares severas o mal tratadas son una causa común de daño bronquial permanente, especialmente en países en desarrollo.

3) Para obtener certeza diagnóstica en el caso de Ernesto, se solicitarían los siguientes análisis y estudios complementarios, priorizando aquellos que nos ayuden a diferenciar entre las patologías sospechadas:

1. Estudios de Laboratorio

Hemograma completo: Para evaluar signos de infección (leucocitosis), anemia crónica (común en enfermedades crónicas como TB o micosis), o eosinofilia (sugerente de alergias o parasitosis, aunque menos probable como causa principal aquí).

Velocidad de Sedimentación Globular (VSG) y Proteína C Reactiva (PCR): Marcadores de inflamación sistémica, que suelen estar elevados en infecciones crónicas, enfermedades autoinmunes o cáncer.

Serología para Paracoccidioidomicosis (PCM):

Inmunodifusión (ID) y Contrainmunoelectroforesis (CIE): Detección de anticuerpos específicos contra Paracoccidioides brasiliensis. Son muy útiles como pruebas de tamizaje y seguimiento.

ELISA: Mayor sensibilidad y especificidad.

Pruebas de Esputo:

Baciloscopia (BAAR) y Cultivo para Micobacterias (Löwenstein-Jensen o medios líquidos): Indispensables para el diagnóstico de Tuberculosis. Se deberían solicitar al menos 3 muestras de esputo seriadas, idealmente matutinas. El cultivo es el "estándar de oro" y permite realizar pruebas de sensibilidad a fármacos.

Prueba de Amplificación de Ácidos Nucleicos (NAAT), como GeneXpert MTB/RIF: Detecta el ADN de Mycobacterium tuberculosis y la resistencia a la rifampicina en horas, lo que acelera significativamente el diagnóstico de Tuberculosis.

Examen Micológico Directo y Cultivo para Hongos: Para buscar la presencia de levaduras típicas de Paracoccidioides brasiliensis en el esputo (forma de "rueda de timón"). También se pueden cultivar para confirmar el crecimiento del hongo.

Cultivo Bacteriológico y Antibiograma de Esputo: Para identificar bacterias comunes en caso de bronquiectasias y determinar su sensibilidad a los antibióticos, guiando el tratamiento.

Estudios para Neumonitis por Hipersensibilidad:

Detección de anticuerpos precipitantes (IgG) en suero: Contra antígenos específicos (p. ej., de Saccharopolyspora rectivirgula o Thermoactinomyces vulgaris). Si bien su presencia indica exposición, no confirma la enfermedad.

2. Estudios Complementarios de Imágenes

Radiografía de Tórax (Frente y Perfil): Es el primer estudio de imagen. Permite identificar infiltrados, consolidaciones, cavidades, patrón intersticial o bronquiectasias. En el caso de Ernesto, los hallazgos de murmullo vesicular atenuado y disminución de la expansión en vértices sugieren afectación lobar superior, compatible con TB, PCM o algunas formas de Neumonitis por Hipersensibilidad.

Tomografía Computarizada de Alta Resolución (TCAR) de Tórax:

Es el estudio de elección para el diagnóstico de Bronquiectasias. Permite visualizar las dilataciones bronquiales, engrosamiento de la pared bronquial y patrón en "anillo de sello".

Para Tuberculosis, puede mostrar cavidades, consolidaciones, nódulos centrilobulillares y afectación de lóbulos superiores.

En Paracoccidioidomicosis, puede revelar nódulos, consolidaciones, patrón intersticial reticulonodulillar y linfoadenopatías.

En Neumonitis por Hipersensibilidad, dependiendo de la fase, puede mostrar opacidades en vidrio esmerilado, nódulos centrolobulillares, áreas de atrapamiento aéreo o un patrón de fibrosis (reticulaciones, bronquiectasias por tracción) con predilección por los lóbulos superiores en la forma crónica.

3. Otros Estudios

Pruebas de Función Pulmonar (Espirometría con prueba broncodilatadora, volúmenes pulmonares y capacidad de difusión de monóxido de carbono - DLCO):

En Tuberculosis y PCM avanzadas, o Bronquiectasias, es común encontrar un patrón obstructivo (disminución del FEV1/FVC) o mixto.

En Neumonitis por Hipersensibilidad, el patrón más común es restrictivo (disminución de volúmenes pulmonares), a menudo con una DLCO disminuida.

Ayudan a cuantificar el daño pulmonar y a guiar el manejo.

Broncoscopia con Lavado Broncoalveolar (LBA) y Biopsia Transbronquial:

Si el esputo es negativo o no se logra obtener: Permite tomar muestras directamente de las vías respiratorias.

El LBA es útil para el diagnóstico de TB (BAAR, cultivo y NAAT), PCM (examen directo y cultivo de LBA) y Neumonitis por Hipersensibilidad (recuento celular con linfocitosis, estudio citológico y cultivos).

La biopsia transbronquial puede proporcionar tejido para histopatología, buscando granulomas (sugerentes de TB o PCM) o patrones de neumonitis intersticial (HP).

Biopsia Pulmonar Quirúrgica (videoasistida o abierta): Considerada en casos donde los otros métodos no son concluyentes, especialmente si se sospecha Neumonitis por Hipersensibilidad crónica u otras enfermedades intersticiales o neoplásicas de difícil diagnóstico.

Test cutáneo de tuberculina (PPD) o IGRA (Quantiferon-TB Gold): Ayudan a detectar infección latente o activa por TB, aunque no diferencian entre ambas y un resultado negativo no descarta TB activa en pacientes inmunocomprometidos o con enfermedad muy avanzada.

En resumen, el abordaje diagnóstico inicial se centraría en:

Múltiples muestras de esputo para baciloscopia, cultivo de micobacterias, examen micológico directo, cultivo de hongos y cultivo bacteriológico.

Serología para Paracoccidioidomicosis.

TCAR de tórax para evaluar el patrón de afectación pulmonar con detalle.

 Situación Problema N°3: Marisa, 65 años, fumadora, hipertensa, obesa, fiebre, dificultad respiratoria, saturación baja

Alumnos Implicados:

Compagnucci Adriana Edith

Gonzales Cabrera Pablo Josias

1. ¿En qué patología sospecha? Justifique.

La sospecha diagnóstica más probable es Neumonía Adquirida en la Comunidad (NAC). Marisa presenta fiebre alta (39°C), dificultad respiratoria importante con uso de músculos accesorios, taquicardia, saturación de oxígeno baja (87%), y antecedentes de contacto con una persona con tos reciente. Todos estos datos apoyan el diagnóstico de NAC, sobre todo considerando factores de riesgo como edad >65 años, tabaquismo, hipertensión y obesidad, que aumentan la probabilidad y la gravedad.

2. ¿Cuáles son los microorganismos más frecuentes que pueden llevar a esta patología?

✔ Bacterias frecuentes:

Streptococcus pneumoniae (principal).

Haemophilus influenzae.

Staphylococcus aureus.

Moraxella catarrhalis.

✔ Bacterias atípicas:

Mycoplasma pneumoniae.

Chlamydophila pneumoniae.

Legionella pneumophila.

✔ Virus respiratorios:

Influenza.

Virus Sincicial Respiratorio (VSR).

Adenovirus.

3. ¿Qué análisis le solicitarías para tener certeza diagnóstica? ¿Necesitas estudios complementarios?

Radiografía de tórax (para confirmar infiltrados).

Hemograma completo (evaluar leucocitosis).

Antígeno urinario para Streptococcus pneumoniae y Legionella pneumophila.

Cultivo de esputo (si hay expectoración).

Hemocultivos (por la gravedad y posible bacteriemia).

Complementarios:

Tomografía de tórax (si radiografía no concluyente o se sospechan complicaciones).

Pruebas serológicas (para bacterias atípicas o virus).

Situación Problema N°4: Brenda, 10 años, con fibrosis quística, dificultad respiratoria, fiebre alta, sibilancias

Alumnos implicados:

Nichiporuk Nicolás Jonathan 

1. ¿En qué patología sospechamos? Justifique.

Se sospecha una exacerbación aguda de la fibrosis quística debido a una infección respiratoria. Presenta fiebre alta (39,7°C), tos productiva con expectoración amarillo-verdosa, dificultad respiratoria (saturación 90%), uso de músculos accesorios, crepitantes y sibilancias bilaterales. Estos signos indican una infección respiratoria baja sobre un pulmón previamente dañado, algo muy frecuente en pacientes con FQ.

2. ¿Cuáles son los microorganismos más frecuentes que pueden llevar a esta patología en este tipo de pacientes?

Staphylococcus aureus (incluyendo cepas resistentes, SAMR).

Haemophilus influenzae.

Pseudomonas aeruginosa (frecuente y puede causar infecciones crónicas).

Burkholderia cepacia complex (asociada a mal pronóstico).

Stenotrophomonas maltophilia, Achromobacter xylosoxidans.

Aspergillus fumigatus (puede causar complicaciones como aspergilosis broncopulmonar alérgica).

3. ¿Qué análisis le solicitarías para tener certeza diagnóstica? ¿Necesitas estudios complementarios?

Cultivo de esputo o aspirado nasofaríngeo (para identificar el germen).

Radiografía de tórax (valorar extensión de la infección y complicaciones).

Hemograma (evaluar respuesta inflamatoria).

Proteína C reactiva (PCR).

Complementarios:

Espirometría (función pulmonar).

Tomografía de tórax (si hay dudas diagnósticas o complicaciones).